Krankenhausaufenthalte sind hart. Was wäre, wenn Sie die Pflege zu Hause in Anspruch nehmen könnten?

David Mercurios Probleme im Krankenhaus begannen sofort.

„In den ersten beiden Nächten, als ich dort war, gegen drei Uhr morgens, schrien und schrien zwei Patienten draußen im Flur und warfen Dinge“, sagte Mercurio.

Im November 2020 landete der 70-jährige Bauunternehmer im UMass Memorial Medical Center in Worcester, Massachusetts, nachdem er zu Hause mit rasendem Fieber und kaum Kontrolle über seinen Körper aufgewacht war.

Ärzte identifizierten das Problem als eine seltene, durch Zecken übertragene Krankheit. Im Krankenhaus gingen ständig Ärzte und Krankenschwestern in Mercurios Zimmer ein und aus – angesichts seines Zustands eine Standardprozedur, die ihn jedoch schlaflos und mürrisch machte. Und Daten zeigen, dass Menschen über 65 im Krankenhaus ins Delirium geraten oder sich neue Infektionen zuziehen können.

Nach einer Woche sagten seine Ärzte, er könne seinen Krankenhausaufenthalt zu Hause beenden.

Das Konzept des „Krankenhauses zu Hause“ gibt es schon seit Jahrzehnten. Die Idee besteht darin, Patienten mit Erkrankungen wie Lungenentzündung, Herzproblemen und Hautinfektionen durch eine Mischung aus Hausbesuchen von medizinischem Personal und Telemedizin eine krankenhausnahe Versorgung in ihren eigenen vier Wänden zu ermöglichen. Dutzende randomisierte kontrollierte Studien haben niedrigere Sterblichkeitsraten, Wiedereinweisungsraten und Kosten für Patienten, die zu Hause im Krankenhaus behandelt werden, festgestellt.

Doch vor der COVID-19-Pandemie gab es in den USA nur etwa zwei Dutzend Programme, was zum großen Teil darauf zurückzuführen war, dass Medicare, das 65 Millionen überwiegend älteren Amerikanern eine Krankenversicherung bietet, sich weigerte, dafür zu zahlen. Die US-amerikanischen Centers for Medicare and Medicaid Services finanzierten einige kleine Pilotversuche, aber Bundesgesundheitsbehörden hielten die Zahlung weitgehend zurück, weil sie Bedenken hinsichtlich der Patientensicherheit und des Betrugs hatten.

Als die Pandemie die Krankenhäuser überforderte, begann CMS, die Nachbildung der Krankenhausversorgung beim Patienten zu Hause als eine Möglichkeit zu betrachten, dringend benötigte Kapazitäten bereitzustellen. Innerhalb weniger Wochen hat CMS im November 2020 eine spezielle Ausnahmegenehmigung erlassen, die es Krankenhäusern ermöglicht, die Bereitstellung von Hospital-at-Home-Leistungen zu beantragen und die gleiche Vergütung zu erhalten, die sie für einen stationären Aufenthalt erhalten würden.

„Wir und unsere Kollegen haben lange daran gearbeitet, und dann, bam, ging es aufgrund der Pandemie sehr, sehr schnell voran“, sagte Bruce Leff, Geriater am Johns Hopkins und ein führendes Hospital-at-Home Forscher.

Als würde man einen „neuen Flügel“ des Krankenhauses bauen

Bis zum 20. März haben 277 Krankenhäuser von CMS die Genehmigung für die Durchführung von Hospital-at-Home-Programmen erhalten, obwohl Forscher wie Leff schätzen, dass nur etwa die Hälfte aufgrund der Herausforderungen bei der Einrichtung eines Programms mit der Behandlung von Patienten begonnen hat.

Das UMass Memorial Medical Center habe im Februar 2021 2 Millionen US-Dollar bereitgestellt, um ein Krankenhaus-zu-Hause-Programm zu starten, sagte Constantinos Michaelidis, der medizinische Direktor des Programms. Das Krankenhaus musste neues Personal einstellen, Anbieter finden, die den Patienten zu Hause Röntgenaufnahmen, Mahlzeiten und Internet zur Verfügung stellten, sowie neue Arbeitsabläufe und Eventualverbindlichkeiten schaffen.

„Wenn eine Krankenschwester mitten im Winter zwischen Raum A und Raum B hin- und herläuft, denkt diese Krankenschwester nicht: ‚Oh Gott, ich brauche ein Fahrzeug mit Allradantrieb‘, während wir darüber nachdenken . Wir tätigen diese Investitionen“, sagte er.

Einige Krankenhäuser lagern einen Großteil dieser Arbeit an eine Handvoll Unternehmen aus, die sich auf den Aufbau und die Durchführung von Heimkrankenhausprogrammen spezialisiert haben. Laut Leff haben Krankenhäuser mit ihrer Hilfe Programme in nur vier bis fünf Wochen erstellt. UMass hat es selbst gemacht und nach sechs Monaten im August 2021 ihren ersten Patienten aufgenommen.

Michaelidis sagte, sie hätten mit nur wenigen Patienten begonnen, um sicherzustellen, dass sie eine qualitativ hochwertige Versorgung bieten könnten, aber als David Mercurio im November 2022 aufgenommen wurde, hatte UMass fast 750 Patienten zu Hause behandelt.

Das Krankenhaus nach Hause holen

David Mercurio war begeistert von der Chance, seinen Krankenhausaufenthalt zu Hause beenden zu können.

„So habe ich es gesehen: Sie werden mir die gleiche Behandlung zukommen lassen wie im Krankenhaus. Und ich habe ihnen im Krankenhaus vertraut, warum sollte ich ihnen also nicht auch zu Hause vertrauen?“ er sagte.

Seine Frau Melanie war skeptisch. Sie wusste, dass David sich zu Hause wohler fühlen würde, aber wäre er in Sicherheit?

„Er war damals noch ziemlich schwach“, sagte sie. „Ich denke mir: Tun sie das, weil er so sehr darüber jammert, dass er nach Hause will, und sie nur versuchen, ihn zu beruhigen und zu sagen: „Okay?“

Davids Ärzte und Melanies Tochter – die im Krankenhaus arbeitete – überzeugten sie, und am Abend von Davids achter Nacht fuhr Melanie als Erster in einem Wohnwagen nach Hause. Hinter ihr fuhr ein Auto mit zwei Krankenschwestern, und ganz hinten fuhr David in einem Krankenwagen.

Als sie nach Hause kamen, nahmen die Krankenschwestern Davids Vitalwerte ab, während er mit seinem Zwergspitz, Kiwi Belle, an seiner Seite in seinem grauen Sessel saß.

„Es war fantastisch“, sagte David.

Anstelle großer, piepender Geräte am Krankenbett befestigten die Krankenschwestern David ein kleines weißes Band am Arm, damit sein UMass-Klinikteam vom Krankenhaus aus ständig Dinge wie seine Hauttemperatur, seine Herzfrequenz und seinen Sauerstoffgehalt überwachen kann. Der Holztisch neben seinem Stuhl wurde zu einer Art Kommandozentrale, gefüllt mit Medikamenten und einem Tablet, das David für Telemedizin oder Notfälle verwenden konnte.

Während der nächsten acht Tage kamen die Krankenschwestern zweimal täglich ins Haus, und bei mindestens einem dieser täglichen Besuche schaltete sich Michaelidis oder ein anderer Arzt per Video zu. Als Melanie befürchtete, dass David ein Blutgerinnsel hatte, schickte das Krankenhaus jemanden los, um eine Ultraschalluntersuchung durchzuführen, während David in seinem Sessel saß.

„Sie kamen wegen Ultraschall, EKG und Infusionen“, sagte David. „Was auch immer sie tun mussten, sie erledigten es direkt bei mir zu Hause.“

Kritiker sorgen sich um Patientensicherheit und Krankenhausschließungen

Glücklicherweise verlief Davids Behandlung relativ reibungslos, aber manchmal geht es den Patienten schlechter und sie müssen wieder ins Krankenhaus. CMS erfordert, dass Programme sie innerhalb von 30 Minuten dorthin bringen können, was einige Kritiker für zu lang halten.

„Wir sprechen von einer Reaktion, die in Sekunden und nicht in Minuten erforderlich ist“, sagte Michelle Mahon, stellvertretende Leiterin der Krankenpflegepraxis bei National Nurses United, der größten Krankenpflegergewerkschaft des Landes, die sich vehement gegen das Krankenhaus zu Hause ausspricht.

Für Mahon verdeutlicht die 30-Minuten-Regel deutlich die damit verbundene Gefahr. Sie sagte, bei der Fernüberwachung könnten subtile Hinweise darauf, dass jemand gefährdet sei, übersehen werden – Dinge, die eine Krankenschwester in einem Krankenhaus erkennen würde.

„Wir sind die ganze Zeit bei ihnen, sodass wir die Veränderungen von Tag zu Tag sehen können, am Glanz ihrer Augen oder am Geruch ihres Atems. Das sind die Signale, die uns aufmerksam machen“, sagte sie.

Mahon weist die Dutzenden von Studien zur Wirksamkeit von Krankenhäusern zu Hause als zu klein zurück und betrachtet die Praxis als unsichere Geldraub von Krankenhäusern, die Arbeitskosten senken und physische Krankenhäuser schließen wollen. Einige Krankenhäuser betrachten das Programm zwar als eine Möglichkeit, Geld zu sparen, lehnen jedoch die Idee ab, dass sie den Gewinn über die Patientenversorgung stellen.

Nathan Starr, der das Krankenhaus-zu-Hause-Programm bei Intermountain Healthcare in Utah leitet, sagte, sein Gesundheitssystem gebe 30 bis 40 Prozent weniger für Krankenhaus-zu-Hause-Patienten aus, ohne dass es zu Einbußen bei den Ergebnissen käme. Er sagte, ein Großteil dieser Einsparungen sei auf die Reduzierung der Nachtpflegequoten zurückzuführen.

„Normalerweise kümmert sich in einem Krankenhaus eine Krankenschwester 24 Stunden am Tag um fünf bis sechs Patienten. Zu Hause haben wir definitiv festgestellt, dass die Patienten schlafen, und daher können unsere nächtlichen Pflegequoten sehr gering sein“, sagte er.

Während bei vielen Heimkrankenhausprogrammen in hohem Maße Krankenschwestern die Leitung der häuslichen Pflegeteams übernehmen, ermöglicht CMS Krankenhäusern auch den Einsatz von „Community Sanitätern“, die über weniger Ausbildung verfügen und kostengünstiger sind als Krankenschwestern.

Eine weitere Sorge, die Kritiker äußern, ist die potenzielle Belastung für Familienmitglieder, die oft diejenigen sind, die ständig nach ihren Liebsten sehen. Es gibt keine Vorschriften darüber, was Krankenhäuser von pflegenden Angehörigen verlangen können oder sollten.

Melanie Mercurio sagte, dass es zusätzlichen Druck auf sie ausgeübt habe, David zu Hause zu haben. Sie half ihm die Treppe hoch und runter, gab ihm seine Medikamente und sammelte sogar seinen Urin auf.

Aber sie sagte, sie fühle sich unterstützt. Wenn sie Fragen hatte, rief sie mit dem Tablet rund um die Uhr die Hotline an und bekam umgehend Antworten von Ärzten oder Krankenschwestern.

Es bleiben unbeantwortete Fragen

Trotz der von der Krankenpflegegewerkschaft und anderen geäußerten Bedenken gewinnt das Krankenhaus zu Hause weiterhin an Dynamik.

Die Medicare-Zahlung sollte zusammen mit dem bundesstaatlichen COVID-Notfall im Bereich der öffentlichen Gesundheit auslaufen, doch im Dezember stimmte der Kongress dafür, das Programm bis mindestens 2024 zu verlängern. Berichten zufolge wurden seit November 2020 landesweit Tausende Patienten im Rahmen von Krankenhaus-zu-Haus-Programmen behandelt von einzelnen Krankenhäusern und vorläufige Daten zu den ersten 11 Monaten der CMS-Befreiung deuten darauf hin, dass es den Patienten weiterhin genauso gut oder sogar besser geht als ihren stationären Kollegen.

Es bleiben jedoch Meinungsverschiedenheiten und unbeantwortete Fragen, einschließlich der Frage, welche Patienten sich am besten für ein Krankenhaus zu Hause eignen und wie das alles bezahlt werden soll.

Nahezu alle sind sich einig, dass Patienten, die operiert oder auf der Intensivstation behandelt werden müssen, in einem physischen Krankenhaus behandelt werden müssen, und dass jeder Patient, der es vorzieht, in einem stationären Krankenhaus behandelt zu werden, die Möglichkeit einer stationären Behandlung zu Hause freiwillig hat. Einige Ärzte sind der Meinung, dass jeder Patient, der eine kontinuierliche Überwachung seiner Vitalwerte benötigt – ein Standardbestandteil vieler Programme zur häuslichen Pflege – auch in einem Krankenhaus sein sollte. Andere können Patienten mit Krebs oder kürzlich erfolgten Organtransplantationen bequem zu Hause behandeln.

„Ich denke, dass vieles von dem, was derzeit in Krankenhäusern geschieht, zu Hause erledigt werden kann“, sagte Leff von der Johns Hopkins University. „Alles? Nein. Aber ich denke, dass Krankenhäuser der Zukunft zu großen Intensivstationen, großen Notaufnahmen und Operationssälen werden.“

Derzeit läuft eine randomisierte kontrollierte Studie, um die Machbarkeit eines Krankenhauses zu Hause in ländlichen Gebieten zu testen, die weiter verstreut sind und möglicherweise über einen weniger zuverlässigen Internetzugang verfügen.

Experten sagen, dass auch mehr Forschung erforderlich ist, um die Auswirkungen von Krankenhausaufenthalten zu Hause auf rassische und wirtschaftliche Gesundheitsunterschiede zu verstehen. Menschen in öffentlichen und anderen einkommensschwachen Unterkünften haben zu Hause Krankenhauspflege erhalten, und einige Studien zeigen, dass dies für Menschen mit Medicaid – dem öffentlichen Krankenversicherungsprogramm für einkommensschwache und behinderte Amerikaner – sogar noch vorteilhafter sein kann als Medicare. Viele Befürworter sagen, dass der Zutritt von Ärzten zu den Häusern der Menschen dazu beiträgt, soziale Determinanten der Gesundheit wie Ernährungsunsicherheit besser zu erkennen und anzugehen.

Politische Entscheidungsträger und Befürworter sind davon überzeugt, dass die Bezahlung von Krankenhausaufenthalten in gleicher Höhe wie ein stationärer Aufenthalt notwendig war, um Krankenhäuser davon zu überzeugen, die Anfangsinvestitionen zu tätigen. Mittlerweile besteht jedoch großes Interesse, auch seitens der Krankenhäuser, daran, ein geeigneteres langfristiges Zahlungsmodell zu finden.

„Es fühlt sich so an, als ob man einen Blick auf die Ressourcen werfen muss und wie die Patienten aussehen, die im Krankenhaus zu Hause versorgt werden, um sicherzustellen, dass die Zahlungen fair und angemessen sind und keine Anreize geschaffen werden, die Patienten zu Hause zu versorgen.“ für die sie möglicherweise klinisch nicht geeignet sind“, sagte Amy Bassano, eine ehemalige CMS-Beamtin und jetzt Geschäftsführerin für Medicare bei der Gesundheitsberatungsfirma Health Management Associates.

Bassano ist der Meinung, dass mehr Patientensicherheits- und Ergebnisdaten erforderlich sind, bevor das Krankenhaus zu Hause weiter ausgebaut wird, sie ist jedoch davon überzeugt, dass ein gewisses Maß davon bestehen bleibt.

„Ich denke, es wird sehr schwer sein, einfach zu sagen: Nein, ich werde es nie wieder tun“, sagte sie. „[Ich denke], dass dies weiterhin eine Option für Krankenhäuser und Patienten sein wird.“

Diese Geschichte stammt aus dem gesundheitspolitischen Podcast Tradeoffs, einem Partner von Side Effects Public Media. Dan Gorenstein ist Chefredakteur von Tradeoffs und Ryan Levi ist Reporter/Produzent der Sendung, in der diese Geschichte am 23. März ausgestrahlt wurde.

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